姓  名

性  别

年  龄

照片

（一寸）

证件名称

证件号码

出生日期

健康状况

学  历

工作单位

联系电话（手机）

特种作业操作资格申请种类

初学申请

申请作业类别

申请作业项目

复审或延期复审申请　

申请作业类别

电工作业

申请作业项目

高压电工作业

初次领证日期

上次复审日期

证件编号

本人是否委托北京市安全生产考试中心集中办理操作资格代理申请：是□    否□

本人保证所填写信息和提供材料均真实有效，无任何虚假申报情况。如不属实，本人愿意承担由此带来的一切法律后果。

申请人签字：                       年    月    日