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综合建筑电工培训报名体检申请表
填报日期： 序号：
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姓 名 |
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性别 |
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文化程度 |
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贴一寸 彩照处 | |||||||
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申报工种 |
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本工种 工龄 |
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身份 证号 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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既 往 病 史 |
有下列疾病或生理缺陷者不得从事建筑施工特种作业 |
医师签字 | |||||||||||
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器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。 | |||||||||||||
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视 力 |
左 |
裸视 矫正 |
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听力 |
左 右 | ||||||||
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右 |
裸视 矫正 |
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辨色 |
彩色图案及编码 | |||||||||
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单色识别 | |||||||||||||
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身高 |
厘米 |
血压 |
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内脏 |
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神经系统 |
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心肺透视 |
心电图检查 |
体检结论 | |||||||||||
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（记录附后） |
□合格 □不合格 负责医师签字 体检单位(盖章) 年 月 日 | |||||||||||
注：二级乙等以上医院无体检报告的可使用此体检表，有效期六个月。
